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2014年11月1日，燃煤機組中班運行人員在執(zhí)行“#1機6KV61C段母線由備用電源進線開關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作過程中，發(fā)生一起人員違章操作導(dǎo)致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故。

事故簡要經(jīng)過

11月1日白班，根據(jù)#1機組B級檢修工作安排，運行準(zhǔn)備將#1機組6KV61C段母線由運行轉(zhuǎn)冷備用，以便于第二天61C母線停電清掃。從上午9:00開始，當(dāng)班運行乙值進行負載轉(zhuǎn)移操作，至下班前完成了61C段母線上所有負載轉(zhuǎn)移。16:00運行電氣專工交待中班值長，當(dāng)班期間需完成6KV61C段母線由運行轉(zhuǎn)冷備用操作，并特別交代61C段母線轉(zhuǎn)檢修操作由11月2日白班根據(jù)工作票要求完成。運行中班接班后，值長安排實習(xí)副值班員吳戀水擔(dān)任監(jiān)護人、巡檢員B李俊杰擔(dān)任操作人執(zhí)行該項操作。

兩人接受操作任務(wù)后，吳戀水填寫了操作票，經(jīng)李俊杰簽字并經(jīng)值長審核批準(zhǔn)后，于19:05開始進行操作。19:07操作人員通知集控室值班員在遠方拉開61C段備用電源61C02開關(guān)，而后按照操作票逐項操作，將61C02開關(guān)拉至試驗位置，取下二次插頭，61C母線轉(zhuǎn)入冷備用狀態(tài)。根據(jù)有關(guān)人員陳述和事后調(diào)查，61C母線轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16項操作內(nèi)容進行“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線”的操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖打不開柜門，于是監(jiān)護人聯(lián)系檢修人員用解鎖鑰匙打開柜門，隨后未經(jīng)驗電，即開始掛設(shè)接地線，發(fā)生了電弧短路。

19:26 集控室監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)#02啟動變跳閘，匯報值長后，立即派兩名巡檢人員去#1機6KV開關(guān)室檢查，兩人到達開關(guān)室后，看到6KV開關(guān)室冒出濃煙，并且發(fā)現(xiàn)吳戀水受傷坐在6KV開關(guān)室門口，兩人立即向值長進行了匯報，值長隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至6KV開關(guān)室將仍在開關(guān)室內(nèi)的李俊杰救出。在得知人員受傷情況后，值長立即撥打120報警電話，并匯報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。20:10，120救護車到達現(xiàn)場與廠值班車一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京軍區(qū)總醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院全力救治，監(jiān)護人吳戀水已于11月1日22:10轉(zhuǎn)入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢嚴(yán)重，于11月2日22:20經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后的應(yīng)急處理情況

事故發(fā)生后，電廠立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案，組織進行救援。電廠領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場布置搶救傷員和現(xiàn)場的事故處理，對事故現(xiàn)場進行警戒并安排專人看守，妥善保護事故現(xiàn)場及相關(guān)證據(jù)，并按“三個渠道”上報的規(guī)定向分公司、股份公司匯報事故簡況，同時成立了醫(yī)療救護領(lǐng)導(dǎo)小組和事故調(diào)查組，分別負責(zé)人員的救治及事故調(diào)查處理工作。

事發(fā)后分公司主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)在第一時間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場指導(dǎo)傷員救治和現(xiàn)場的事故處理，并組織對事故發(fā)生過程、原因進行了初步分析。集團公司安監(jiān)部、股份公司安監(jiān)部于11月2日趕到電廠，調(diào)查事故情況并指導(dǎo)現(xiàn)場工作。事故發(fā)生后，為了減少事故的負面影響，電廠隨即向地方政府相關(guān)部門進行了報告。

原因分析

事故發(fā)生后，通過對現(xiàn)場詳細勘查、取證、詢問和分析，初步分析認(rèn)定事故發(fā)生的原因是：

1、直接原因：

（1）操作票填寫錯誤，審核、批準(zhǔn)不仔細，未能發(fā)現(xiàn)填寫的操作錯誤項。

根據(jù)“#1機6KV61C段母線由備用電源進線開關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作任務(wù)，不應(yīng)該填寫掛接地線操作項，更不應(yīng)該填寫“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”的內(nèi)容。

運行人員對系統(tǒng)不熟悉，操作票審核未對照電氣一次系統(tǒng)圖認(rèn)真核對，沒有及時發(fā)現(xiàn)操作項中在帶電側(cè)掛接地線的錯誤。

操作票不是操作人填寫，而為監(jiān)護人填寫，缺少了審核環(huán)節(jié)；值長審核不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯錯誤。

（2）未按操作票進行操作，未執(zhí)行操作票中“驗明#1機6KV61C段備用電源PT無電”操作項，跳項進行“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”操作。操作人員在操作過程中，未攜帶驗電器，對#1機組6KV61C段備用電源PT未進行驗電即掛設(shè)接地線，造成了6KV61C段母線備用電源側(cè)短路。

（3）運行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險點分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項操作，存在跳項和漏項操作的現(xiàn)象。

（4）“五防”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，運行人員擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。

2、間接原因：

（1）運行人員過于依賴運行專工，獨立分析、判斷和審核把關(guān)能力欠缺。

（2）操作人、監(jiān)護人、批準(zhǔn)人的安全意識淡薄，安全技能不足，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，操作票制度執(zhí)行不嚴(yán)肅。

（3）操作組織不力。此次6KV母線倒閘操作部門領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，沒有部門領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)人員在現(xiàn)場對操作進行監(jiān)督指導(dǎo)。

（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為2011年進廠的巡檢員B，監(jiān)護人吳戀水為2010年進廠的實習(xí)副值班員，兩人雖已取得了電氣崗位的當(dāng)班資格，但技術(shù)水平仍不高，從填寫操作票到進行倒閘操作都存在技術(shù)方面的問題。

3、根本原因：

（1）安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，使得相關(guān)安全管理制度、措施得不到有效執(zhí)行，習(xí)慣性違章屢禁不止。

（2）工作作風(fēng)不實，各級安全生產(chǎn)責(zé)任制不能得到有效落實，安全生產(chǎn)管理人員不能經(jīng)常深入生產(chǎn)一線檢查、發(fā)現(xiàn)問題。

（3）管理不細，相關(guān)的安全生產(chǎn)制度不完善，技術(shù)措施不全面，“兩票”管理存在很多不到位的地方。

整改措施

1、將11月份確定為電廠安全生產(chǎn)月，制定好活動計劃，組織在全廠范圍內(nèi)開展一次“安全為誰，安全依靠誰”大討論，深刻反思此次事故發(fā)生的深層次原因；全面查找安全生產(chǎn)管理“嚴(yán)、細、實”方面存在的問題；在全廠范圍內(nèi)對各生產(chǎn)崗位全面進行隱患排查，查找自身及身邊存在的違章行為，對查出的問題認(rèn)真制定整改計劃，限期整改。

2、加強＃1機組B修期間的安全管理。機組檢修期間實行廠領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)帶班制；對B修各檢修隊伍人員狀況、檢修區(qū)域安全隱患進行深入的排查梳理，將所有檢修區(qū)域劃分到責(zé)任人，對檢修過程中可能存在的危險點逐一分析并做好預(yù)控措施，確保機組檢修期間的安全。

3、立即在全廠開展“兩票”專項檢查，深入查找“兩票”管理工作中存在的問題。

（1）運行部進一步補充完善熱機、電氣典型操作票。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行工作票、操作票管理流程，制定清晰明確的“兩票”執(zhí)行流程在現(xiàn)場進行公布。

（3）安監(jiān)部、運行管理部門加強“兩票三制”制度執(zhí)行情況的動態(tài)檢查和考核，制定“兩票三制”執(zhí)行紅線規(guī)定，對跨越紅線人員安排下崗培訓(xùn)。

4、在11月份增加召開一次安委會擴大會議，針對“兩票”專項檢查中存在的問題，落實解決措施，并對下一步安全生產(chǎn)工作進行全面的部署。認(rèn)真落實“四大工程”建設(shè)工作要求和措施，特別是強化對電廠各部門、各級員工、承包商隊伍及員工的管理和要求。

5、強化運行操作管理。

（1）完善運行操作管理標(biāo)準(zhǔn)，進一步明確操作人、監(jiān)護人、值長、專工及運行部門領(lǐng)導(dǎo)在運行操作過程中的職責(zé)。

（2）完善重要操作時各級人員到位管理規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。

（3）對重要操作和非經(jīng)常性操作，部門領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)技術(shù)人員到場，并合理安排人員，加強操作力量，確保操作安全。

6、進一步規(guī)范生產(chǎn)技術(shù)管理工作，對于部門、專業(yè)下發(fā)的技術(shù)措施、專業(yè)通知、工作方案按規(guī)定嚴(yán)格履行簽字審批手續(xù)后下發(fā)執(zhí)行。

7、按照崗位職責(zé)要求，加強員工安全技能、業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，提高人員的安全意識和技術(shù)水平。

（1）每周舉行專業(yè)知識講座和技術(shù)講評會。

（2）組織“兩票”專項培訓(xùn)，做到人人過關(guān)。

8、全面修訂各生產(chǎn)崗位的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對所有運行人員嚴(yán)格按照新的崗位標(biāo)準(zhǔn)重新進行上崗資格認(rèn)證考試，對于考試不合格者降崗使用。

9、加強“五防”管理。

（1）在全廠范圍內(nèi)嚴(yán)格檢查解鎖鑰匙的擁有、使用情況，對違反規(guī)定私自藏有、使用解鎖鑰匙的人員嚴(yán)厲追究其責(zé)任。

（2）將重要設(shè)備的電磁鎖統(tǒng)一更換，并在所有電磁鎖位置貼上相應(yīng)警示標(biāo)識，提醒人員不能隨意解鎖。

10、結(jié)合本質(zhì)安全型企業(yè)創(chuàng)建工作，深入開展危險點分析與預(yù)控工作，不斷提高作業(yè)人員的風(fēng)險防范意識。對“兩票”中危險點分析預(yù)控的流程進一步明確。

（1）運行操作前，由值長組織操作人、監(jiān)護人對操作中存在的風(fēng)險進行分析評估，并制定相應(yīng)的控制措施；操作過程中，由監(jiān)護人負責(zé)落實每一項預(yù)控措施。

（2）檢修作業(yè)前，由工作負責(zé)人組織工作班成員進行作業(yè)風(fēng)險分析，確定相應(yīng)的預(yù)控措施；作業(yè)過程中，由工作負責(zé)人檢查危險點預(yù)控措施落實情況。